Door Prof. Dr. Paul Rutgeerts,
verbonden aan de afdeling Gastro-enterologie-Endoscopie
van het UZ-Gasthuisberg te Leuven.

In deze bijdrage zullen we stilstaan bij drie aspecten, namelijk: Hoe werken geneesmiddelen bij IBD? We zullen kijken welke geneesmiddelen langs het bloed (systemische weg) werken en welke andere plaatselijk in de darm (topische weg) werken en dus zo weinig mogelijk in het bloed terechtkomen en tenslotte zullen we nagaan waarom het zo belangrijk is de juiste dosissen van medicaties te gebruiken.

1. Hoe werken geneesmiddelen bij de behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa?

De werkingsmechanismen verschillen nogal:

·  Sommige geneesmiddelen zoals cortisone worden gebonden aan een receptor die het effect aan de gang zet in elke cel van het lichaam. Ze werken dus als een soort sleutel in een slot.

·  Geneesmiddelen zoals Salazopyrine of 5-Salicylzuur werken door het blokkeren van de aanmaak van stoffen die schadelijke effecten hebben in de ontsteking.

·  Antibiotica vernietigen bacteriën die rechtstreeks of onrechtstreeks een rol spelen in de ontsteking.

·  Bij de ziekte van Crohn is het op rust stellen van de darm door voedingstherapie langs de ader of langs een sonde in de maag een goede behandeling.

·  Een ingrijpende behandeling bestaat erin de aanmaak van de witte bloedcellen te remmen die de ontsteking regelen. Die behandeling noemt men "immunosuppressie". Voorbeelden zijn hier Imuran® of Ledertrexaat®.

·  Een laatste werkingswijze wordt bij de nieuwe therapie gebruikt zoals anti-TNF. Hier wordt een schadelijke stof, of deze nu vrij voorkomt of op de receptor vastzit gebonden en geneutraliseerd. Je zou kunnen zeggen dat er een sleutel in het slot zit die niet meer werkt.
Elk van deze behandelingen heeft dus zijn eigen kenmerken, voordelen, gevaren…

2. Geneesmiddelen met algemene werking via het bloed (systemisch) of met enkel plaatselijke
werking (topisch).

In de onderstaande tabel is een lijst opgenomen van medicaties die ofwel vooral via het bloed (systemisch) werken of andere die vooral plaatselijk door lokaal contact werken (topisch). De lijst is uiteraard niet volledig.

Een logische vraag is natuurlijk wanneer zullen we een geneesmiddel kiezen dat via de systemische (algemene) weg werkt en wanneer één dat alleen plaatselijk werkt. Men gebruikt een geneesmiddel met systemische werking wanneer men wil dat het een effect heeft op verschillende organen, bv. Op de darm maar ook op de gewrichten en de ogen, bv. Omdat ze alle ontstoken zijn. Men gebruikt ook een geneesmiddel met werking via het bloed wanneer het orgaan alleen via het bloed te bereiken is. Bijvoorbeeld een geneesmiddel dat een algemene gewrichtsontsteking moet behandelen kan alleen via het bloed haar doel bereiken (tenzij men het middel in het gewricht zelf inspuit…)

Men zal een geneesmiddel gebruiken dat plaatselijk werkt (topisch) als het maar in één enkel orgaan (bv. de darm) moet werken. In dat geval moet het orgaan wel rechtstreeks door het geneesmiddel bereikt kunnen worden. Dit is zo voor de darm. Vooral echter moet het geneesmiddel het meest effect of de minste nevenwerkingen hebben wanneer men het lokaal toedient.

a) Geneesmiddelen die langs systemische weg werken (via het bloed): belangrijke gegevens:

Bij deze behandeling is het belangrijk een vrij constante (steeds dezelfde) hoeveelheid geneesmiddel in het bloed en dus in de zieke weefsels (bv. de darm) te verkrijgen.

Wanneer men het geneesmiddel langs de mond geeft, zal men het verschillende malen, verspreid over de dag, toedienen. Het aantal toedieningen zal afhankelijk zijn van de opname maar vooral van de afbraak van de stof. Een stof die traag verdwijnt uit het bloed (bv. bepaalde antibiotica) zal maar één- of tweemaal moeten ingenomen worden per dag. Een geneesmiddel dat snel uit de bloedbaan verdwijnt, zal meerdere keren per dag moeten ingenomen worden.

De opname van een geneesmiddel in het bloed na inname langs de mond hangt af van het al dan niet innemen met de maaltijd, maaglediging enz… De richtlijnen van inname moeten dus goed nageleefd worden.

Wanneer men bij ernstige ziekten (bv. zware opstoot van Crohn of colitis ulcerosa) blijvend hoge hoeveelheden van een geneesmiddel in het bloed wil verkrijgen, dan zal men de medicatie (bv. cortisone of een antibioticum) in een infuus langs de ader over lange perioden toedienen.

Bij het gebruik van medicatie zoals Cyclosporine intraveneus zal men zelfs dagelijks de juiste concentratie (hoeveelheid per milliliter) in het bloed meten om de juiste hoeveelheid die men moet toedienen te kennen. In deze gevallen ligt de werkzame en de toxische (schadelijke) hoeveelheid namelijk zeer kort bij elkaar.

b) Geneesmiddelen die topisch werken (dit wil zeggen ter hoogte van het orgaan zelf); belangrijke gegevens.

Hier geldt algemeen de regel dat hoe meer medicatie men ter plaatse kan krijgen, hoe groter het effect. Toch weet men dat de medicatie die ter plaatse werkt ook gedeeltelijk opgenomen wordt en dus toch algemene nevenwerkingen kan hebben (bv. Budesonide en opzwelling, 5-ASA en invloed op de nieren).

Bij het plaatselijk toedienen van geneesmiddelen is ook de afstand die het geneesmiddel moet afleggen tot de plaats waar het werkzaam moet zijn van groot belang. Zo zal 5-ASA bijv. werkzamer zijn wanneer het als lavement of zetpil gebruikt wordt om een laag gelegen darmontsteking te behandelen. De vrijzetting van een geneesmiddel in de darm wordt wel sterk beïnvloed door bepaalde factoren als:

Van de behandeling van IBD kunnen we zeggen dat een topische (plaatselijke) behandeling zeer efficiënt is bij colitis ulcerosa omdat dit een oppervlakkige ontsteking is van het darmslijmvlies. Bij de ziekte van Crohn die ook de diepere lagen van de darm aantast is een topische behandeling minder efficiënt.

3- Waarom is het zo belangrijk geneesmiddelen op de juiste manier in te nemen?

Enkele voorbeelden illustreren beter dan theorie hoe belangrijk het is geneesmiddelen juist in te nemen.

• Als men antibiotica in te lage dosis inneemt dan zal men de bacteriën weerstandig maken aan
  deze geneesmiddelen.
• Neemt men geneesmiddelen te veel of in te hoge dosis in dan verhoogt de werkzaamheid niet maar dan bereikt men hoeveelheden in het bloed die ernstige nevenwerkingen kunnen veroorzaken.
• Inname van geneesmiddelen, al dan niet met voedsel, kan de opname van deze stoffen zeer sterk beïnvloeden en het is belangrijk de inname op een juiste wijze te doen.
• Wat uw arts zegt is belangrijker dan wat op de bijsluiter staat. Op de bijsluiter vermeldt een firma alle nevenwerkingen die ooit beschreven zijn, ook al komen die uiterst zeldzaam voor. Uw arts zal u soms voorstellen geneesmiddelen te nemen tijdens zwangerschap waarvan op de bijsluiter staat dat u ze niet mag innemen tijdens de zwangerschap.

BESLUIT:

Het is als patiënt belangrijk inzicht trachten te krijgen in de behandeling die u krijgt. U moet uw arts en apotheker vertrouwen op gebied van het voorschrijven van geneesmiddelen, maar bespreek al uw twijfels en vragen met hem. Lees de "bijsluiter" van de geneesmiddelen zonder deze als "wet" te beschouwen. Wees anderzijds niet angstig of dwangmatig bij de inname van de geneesmiddelen.

Uit CROHNIEK nr. 67.