De Ziekte van Crohn

Ziekte van Crohn

De ziekte van Crohn is een chronische onsteking in de darmen. De afwijking kan van mond tot anus aanwezig zijn, maar komt vooral voor in het laatste deel van de dunne darm en de dikke darm. De ziekte van Crohn heeft een aantal kenmerken. Zo onstaan in het slijmvlies van de darm diepe zweren. De onsteking kan in alle wandlagen van de darm voorkomen. Onstoken plekjes kunnen vanzelf genezen, waarbij meestal littekenweefsel achterblijft. Hierdoor wordt de darmwand dikker en de doorgang nauwer. De zweren kunnen echter ook dwars door de darmwand heen groeien en aan de buitenkant van de darm een kleverig onstekingsvocht produceren. Hierdoor kunnen verklevingen ontstaan tussen de aangetaste darm en bijvoorbeeld andere delen van de darm, de blaas, of de darmwand. Door de zweren en het verklevingsproces kan de zweer in andere organen doordringen. Er onstaan dan abnormale verbindingen of fistels tussen de zieke darm en andere organen. Ten slotte kunnen cellen samensmelten tot grote cellen met meerdere kernen. Andere onstekingscellen rangschikken zich hieromheen. Dit worden granulomen genoemd. De ziekte begint vaak tussen het twintigste en dertigste levensjaar, maar kan ook bij kinderen of mensen van middelbare leeftijd optreden. De oorzaak is onbekend. In sommige families komt de aandoening meer voor dan in andere. De ziekte van Crohn kan heel wisselend zijn: de ene patient heeft regelmatig klachten, de andere bijna nooit. Ook de ernst van de klachten wisselt sterk, afhankelijk van de uitgebreidheid van de ontstekingen. Patienten met slechts een of enkele ontstekingen vertonen over het algemeen weinig verschijnselen. De belangrijkste verschijnselen van de ziekte van Crohn zijn terug te brengen tot de ontstekingen zelf, die in ernstige gevallen pijn in de buik, koorts, krampaanvallen en soms bij het betasten van de buik voelbare zwellingen veroorzaken. Veel patienten hebben last van lichte misselijkheid, vooral na het eten. Het ontstoken weefsel zelf scheidt veel eiwitrijk vocht af. Dit heeft meerdere gevolgen: er blijft veel vocht in de darmen, wat leidt tot diaree, en voedingsstoffen worden slecht opgenomen, waardoor er tekorten ontstaan in het lichaam. Dit veroorzaakt onder andere vermagering. Door verlies van het onstekingsvocht en bloed is er een extra verlies van eiwitten. Andere verschijnselen zijn het ontstaan van vernauwingen, fistels en abcessen. Abcessen zijn opeenhopingen van pus omgeven door weefsel. Als de klachten van de ziekte van Crohn lang aanhouden en niet worden behandeld, dan kunnen verschillende complicaties voorkomen: - door de chronische onsteking vermindert veelal de eetlust; - de darmfunctie kan achteruit gaan. Voedingsstoffen worden dan slecht opgenomen, waardoor de patient vermagert; - in de darm kunnen bloedingen optreden, waardoor bloedarmoede ontstaat; - door verklevingen van darmlissen onderling of verkleving met andere organen zoals blaas, vagina en huid onstaan verbindingsgangetjes of fistels; - bij ernstige vernauwing kan een deel van de dunne darm afgesloten raken. Dit heet obstructie-ileus. Deze complicatie moet in het ziekenhuis operatief worden behandeld. De ziekte van Crohn kenmerkt zich door diepe, pleetvormige zweren. Door deze zweren kunnen fistels onstaan. Dat zijn abnormale verbindingswegen tussen een lichaamsholte en de huid, of tussen twee holten onderling. Inwendige fistels kunnen op de volgende plaatsen voorkomen: - tussen de dunne darm en sigmoid. Het sigmoid is het laatste gedeelte van de dikke darm, voordat deze overgaat naar de endeldarm; - tussen de twaalfvingerige darm en de dikke darm: - tussen darmlissen onderling: - tussen de dunne darm en de blaas. Hierbij kunnen blaasinfecties ontstaan: - tussen de dunne darm en de vagina. Onaangename afscheiding en verlies van ontlasting kunnen hiervan het gevolg zijn. Sommige mensen met de ziekte van Crohn krijgen fistels rondom de anus. Deze fistels zijn het gevolg van onstekingen van de darmwand. Een fistel in de anale klier onstaat door een onsteking van de klier waarbij er geen of onvoldoende afvoer is van het vocht. Er ontwikkelt zich dan een klein abces, dat door kan breken naar de huid. Als deze doorbraak niet geneest, maar chronisch ontstoken blijft, dan wordt dit een fistel die vocht blijft afscheiden. Er zijn ook peri-anale fistels die worden veroorzaakt door een ontsteking van het lymfeweefsel dat achter de anale klier ligt. Deze kunnen voorkomen zonder dat de endeldarm door de ziekte van Crohn is aangetast. Ook als het laatste gedeelte van de endeldarm is aangetast, kunnen diepe Crohnzweren leiden tot fistels en abcessen rondom de anus. Deze fistels worden door de ziekte van Crohn zelf veroorzaakt en hebben vaak eeen rechtstreekse verbinding met de darm. Omdat in de darm ontlasting en bacterien aanwezig zijn, kan het lang duren voordat zo;n fistel geneest. Van het short bowel syndroom is sprake als nog maar 50 tot 100 centimeter van de dunne darm functioneert. Het gaat dan meestal om het jejunum, het bovenste gedeelte van de dunne darm dat verbonden is met de maag en de twaalfvingerige darm. Het short bowel syndroom kan optreden als complicatie bij de ziekte van Crohn. Mensen met het short bowel syndroom moeten een vetbeperkt dieet houden omdat de darm met vet veel moeite heeft. Ook is het vaak handigeer meerdere kleine maaltijden per dag te gebruiken. Een enkele keer is het nodig mensen met het short bowel syndroom kunstmatig, via een sonde, een slangetje in de neus, bij te voeden. Men hoeft echter niet bang te zijn dat men te weinig voedingsstoffen binnenkrijgt. Opvallend is namelijk dat het jejunum na verloop van tijd een groot deel van de functies van het gedeelte van de dunne darm dat niet meer werkt, overneemt. Ook in de twaalfvingerige darm worden veel voedingsstoffen opgenomen. De ziekte van Crohn beinvloedt de vruchtbaarheid bij vrouwen maar weinig. Wel is er een negatief effect in perioden waarin de onsteking actief is. Ook behandeling met corticosteroiden of prednison kan de menstruele cyclus beinvloeden en de kans op een zwangerschap verlagen. Als de ziekte 'rustig' is, zijn er meestal geen problemen met de vruchtbaarheid. Ook mannen met de ziekte van Crohn kunnen door gebruik van medicijnen verminderd vruchtbaar of zelfs onvruchtbaar worden. Dat geldt uitsluitend bij gebruik van het geneesmiddel salicylazosulfapyridine of salazopyrine. Als met het gebruik van dit middel gestopt wordt, herstelt de vruchtbaarheid zich binnen twee maanden. Belangrijk is dat de onsteking rustig is op het moment van de zwangerschap. Dan is er de minste kans op verergering van de klachten. Wel is er na de zwangerschap een verhoogde kans op een opvlamming. De gebruikelijke medicijnen, salozopyrine, 5-ASA en corticostero'den, kunnen tijdens de zwangerschap veilig worden gebruikt. Bij azathioprine bestond lange tijd twijfel, maar door de meeste specialisten wordt dit middel tegenwoordig veilig geacht. Het middel flagyl wordt tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap ontraden. Als andere medicijnen geen uitkomst bieden, kan dit middel wel tijdens de overige maanden van de zwangerschap worden geslikt. De meeste vrouwen met de ziekte van Crohn kunnen normaal bevallen. Alleen bij kloofjes en fistels rond de anus, zal men sneller een keizersnede toepassen.

PERI-ANALE FISTEL

(Fistel bij de anus)

INLEIDING

Deze folder geeft u een globaal overzicht van de klachten en oorzaak van een peri-anale fistel en de meest gebruikelijke behandelingsmogelijkheden. Het is goed u te realiseren dat bij het vaststellen van een aandoening de situatie voor iedereen weer anders kan zijn.

WAT IS EEN FISTULA ANI?

Een fistel is een onnatuurlijke verbinding van een lichaamsholte of van een klier met de huid. Een lichaamsholte kan bijvoorbeeld een darm zijn of een afvoerbuis van een orgaan. Meestal ontstaat een fistel na een ontsteking. Vanuit de lichaamsholte of klier heeft de ontsteking zich tot de huid uitgebreid (bijvoorbeeld als een abces naast de anus) en is vervolgens spontaan of na insnijding doorgebroken. Wanneer de ontstekingsverschijnselen zijn verdwenen, kan er een fistel overblijven. Soms lijkt het erop of het fistelwondje is genezen, maar na enige tijd komt er toch weer vuil of vocht uit. Een peri-anale fistel (of fistula ani) is een verbinding tussen de endeldarm en de huid. Het ontstaat meestal na een ontsteking in een anaalplooi of anaalkliertje. De ontsteking breidt zich uit in de sluitspier van de anus en vervolgens naar de huid. Wanneer de ontsteking door de huid heen is gebroken, kan er een fistel overblijven. De fistel loopt daardoor bijna altijd door het onderste deel van de sluitspier van de anus. De fistelgang kan een rechtstreeks verloop hebben naar de endeldarm, maar kan ook heel gecompliceerd verlopen (bijvoorbeeld kronkelig en eventueel met zijvertakkingen, of hogerop door de sluitspier heen). Het kan dus zijn, dat bijvoorbeeld een fistelopening bij de rechter bil een inwendige verbinding heeft met de linkerkant van de endeldarm.

WAT IS DE OORZAAK?

Waarom deze aandoening bij de ene mens wel en bij de ander niet voorkomt, is niet bekend. Het is niet duidelijk of het bijvoorbeeld te maken heeft met een bepaald stoelgangspatroon.

WAT VOOR KLACHTEN GEEFT EEN PERI-ANALE FISTEL?

Een peri-anale fistel veroorzaakt meestal verontreiniging: regelmatig komt er vuil of vocht uit. Ook kan er af en toe weer een abcesje ontstaan, dat zich via de fistel ontlast.

ZIJN ER NOG ONDERZOEKEN NODIG?

Meestal zijn de klachten en de bevindingen bij onderzoek duidelijk genoeg om de diagnose te kunnen stellen. Nader onderzoek is dan ook meestal niet nodig. In zeldzame gevallen kan een perianale fistel een uiting zijn van een onderliggende darmziekte. Uw klachten en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek kunnen hier al op wijzen. In dat geval is er wel nader onderzoek nodig in de vorm van darmfoto's en een kijkonderzoek in de darm (endoscopie). Daarmee kan de ernst van de eventueel onderliggende darmziekte worden vastgesteld.

WAT ZIJN DE BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN?

Er is eigenlijk maar één behandelingsmogelijkheid, die kans geeft op herstel en dat is een chirurgische behandeling . Bij de operatie wordt het verloop van de fistelgang vastgesteld en wordt de fistelgang helemaal opengelegd. Wanneer de fistel door het onderste deel van de sluitspier van de anus verloopt - en dat is doorgaans het geval - wordt ook dit deel van de sluitspier doorgenomen en opengelegd. Er blijft echter genoeg sluitspierweefsel over om incontinentie te voorkomen. Bij gecompliceerde fistels kan - afhankelijk van de ingewikkeldheid - wel eens een andere operatieprocedure nodig zijn. De arts zal in dat geval die andere procedure met u bespreken.

MOGELIJKE COMPLICATIES VAN DE OPERATIEVE BEHANDELING

Geen enkele ingreep is vrij van de kans op complicaties. Zo zijn er ook bij deze operatie de normale risico's op complicaties van een operatie, zoals trombose, nabloeding, wondinfectie. De ingrepen vinden plaats in een bloedvaatrijk gebied (de anus) en bovendien wordt de wond opengelaten. Daarom kan na de behandeling wat bloedverlies optreden. De kans op wondinfectie is nauwelijks aanwezig, omdat de wonden geheel worden opengelaten.

Bij deze ingrepen wordt geopereerd in de nabijheid van - of aan een deel van de sluitspier van de anus. De vraag doet zich daarom voor of dit gevaar op kan leveren voor de continentie. Onder continentie van de anus verstaan we het vermogen om lucht (winden), vocht (slijm, diarree) en ontlasting onder controle te houden. In het begin kan er zeker sprake zijn van enig verlies van controle van de sluitspier met name op winden, maar mogelijk ook op vocht. Zeker omdat de wonden open zijn. Dit betekent dat wanneer men een windje of wat vocht voelt aankomen, men de sluitspier bewust moet aanspannen, terwijl dat voorheen moeiteloos en bijna onbewust ging. Men moet dus de continentie wat meer bewust gaan beheersen. Meestal is dit van tijdelijke aard. Helaas kan echter in een klein aantal gevallen het verlies van deze controle blijvend zijn. Vooral het verlies van wat vocht (verlies van anaal slijm met of zonder ontlastingsvezels, soiling genoemd) kan hinderlijk zijn.

NA DE BEHANDELING

Omdat de wonden worden opengelaten zal er zeker wat ongemak bestaan, en net na de operatie zeker ook pijnklachten. Na behandeling zal het wondgebied bij de anus bedekt zijn met een gaasje en meestal krijgt u een recept voor gazen mee naar huis. Het wondgebied moet regelmatig worden schoongespoeld, met name na de stoelgang, maar ook tussendoor. Twee à drie keer per dag is doorgaans voldoende. Met de douche kunt u het gebied gemakkelijk schoon spoelen, zo nodig na een zitbadje met wat lauw water. Bij pijn is het innemen van een eenvoudige pijnstiller (Paracetamol) meestal voldoende. Na de ingreep zal de stoelgang zacht gehouden moeten worden, hiervoor krijgt u waarschijnlijk een recept mee naar huis.

Bij de huidige stand van de medische wetenschap is er helaas geen enkele operatiemethode, die definitief herstel garandeert. Een peri-anale fistel kan weer eens terugkomen ( recidief)

TOT SLOT

Deze folder is nieuw en werd samengesteld door de Commissie Voorlichting van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. De tekst is aangepast aan de procedures in ons ziekenhuis .Bent u van mening dat bepaalde informatie ontbreekt of onduidelijk is, dan vernemen wij dat graag.

De chirurgen van Ziekenhuis Amstelveen

Dr. P.J. van Aken

Dr. R.P.A. Boom

Dr. D. van Geldere

Dr. J.A. Lawson