Alcoolisme

GENERALITES - CONDUITES ADDICTIVES

Le terme de dépendance désigne un état pathologique qui se révèle par l'arrêt de la prise d'un toxique, et qui produit des symptômes d'abstinence. La crainte de l'apparition du syndrome d'abstinence est une des raisons impérieuses qui amènent le sujet à répéter sa consommation.

Le terme anglais d'addiction est utilisé aujourd'hui comme synonyme de toxicomanie, assuétude ou accoutumance. Il désigne toute conduite de consommation d'une drogue provoquant une dépendance psychique et/ou physique.

On utilisera ici comme synonymes les termes d'addiction et dépendance.

L'addiction désigne la relation de contrainte qui s'établit entre un individu et un objet. La qualité du lien qui s'instaure et les conduites qui en découlent apparaissent non rationnels et non raisonnables.

La notion d'addiction amène à prendre en compte 3 points : l'objet, le sujet (sa vie psychique), et le lien qui s'établit entre eux.

1. Caractère transnosographique des addictions

Schématiquement, on peut considérer :

D'une part des facteurs internes, c'est à dire individuels, psychologiques, qui rendent compte de la vulnérabilité personnelle de l'individu. Le contexte psychopathologique individuel dans lequel s'inscrit la conduite addictive. De cette structure de personnalité dépend en grande partie le pronostic.

D'autre part des facteurs extérieurs multiples et variés, qui constituent ce qu'on peut appeler des risques, en opposition à cette vulnérabilité de l'individu : risques qui sont partagés par tous les individus d'une même société, et qui varient d'une époque et d'une société à l'autre.

Ces 2 types de facteurs vont interférer, s'entrecroiser, se majorer, se renforcer.

On reconnaît aujourd'hui le caractère transnosographique des addictions. Il n'existerait pas de structure dépendante type.

La référence à la psychologie individuelle, pour indispensable qu'elle soit, ne rend pas compte de l'émergence de l'addiction, et n'explique pas pourquoi certains sujets ont eu recours à de tels moyens d'expression, plutôt que de rester dans le cadre habituel des expressions symptomatiques propres à la catégorie psychopathologique à laquelle ils sont censés appartenir.

Il y aurait donc une problématique spécifiquement liée à ce recours à l'addiction, dont il s'agit de comprendre à la fois le sens et peut être plus encore les raisons propres à l'économie psychique de ces sujets qui ont rendu possible sinon inévitable le recours à ces troubles de conduites.

La dépendance se manifeste par des comportements observables. Chacun a une expérience personnelle de la dépendance (habitudes relationnelles, alimentaires). Mais il y a une différence entre une dépendance de ce type et ce qu'on appelle la dépendance pathologique. Cette différence est qualitative et quantitative.

Les caractéristiques de la dépendance pathologique sont :

Son intensité, l'urgence du besoin de satisfaction, et l'impossibilité à s'y soustraire.

Elle concerne un objet exclusif. Alors que la dépendance ordinaire en concerne beaucoup. Le sujet " normal " dépend de plusieurs objets, et peut passer avec souplesse de l'un à l'autre. En revanche, les objets de la dépendance pathologique sont peu diversifiés, et non remplaçables.

Les mécanismes qui sous tendent les dépendances ordinaires sont nombreux, et varient en fonction des circonstances. Ceux qui sous tendent la dépendance pathologique sont massifs et rigides.

Cependant, on aurait tort d'opposer dépendance psychique et dépendance physiologique, qui constituent deux aspects d'un même phénomène.

La dépendance dite psychique est à distinguer de la dépendance physique. Elle ne se présente pas chez tout sujet, et est donc liée à la personnalité, elle n'est pas secondaire à l'effet du produit mais à la relation du sujet à l'objet de la dépendance.

Il apparaît nécessaire de comprendre la dynamique sous jacente aux symptômes pour construire un projet thérapeutique.

2. Les théories et modèles des addictions

Une théorie est toujours réductrice, elle ne prend en compte que les tendances générales. Ainsi aucun des modèles proposés ne peut rendre compte en totalité de la structure psychologique d'un individu. Il est souvent nécessaire d'associer plusieurs modèles pour essayer de cerner les tendances multiples et contradictoires qui expliquent la structure de l'inconscient.

Les théories concernant les conduites addictives sont nombreuses. Elles fournissent des repères pour aider à répondre aux questions suscitées par l'observation clinique.

Le rôle, important, de la théorisation est de garder la réflexion en éveil, démarche créatrice qui se nourrit de la démarche clinique et tente de la comprendre.

3. Economie psychique de la dépendance

Si un sujet ne peut pas se passer d'un objet, c'est que cet objet lui apporte une satisfaction, et que son absence entraîne une insatisfaction. Il s'agit d'essayer de comprendre pourquoi cette satisfaction est exclusive et impérative.

On peut décrire 3 mécanismes. Mécanismes qui ont été analysés de façon variable, il existe de nombreux modèles construits sur cette base.

- Recherche de l'obtention d'un plaisir

Renvoie à l'économie libidinale du sujet. Le plaisir ici est dû, non pas à l'abaissement d'une tension désagréable, mais à une excitation érotique. Le fonctionnement est pervers : le comportement d'obtention du plaisir orgastique se fait autrement que par le biais d'une relation génitale. On note la force du désir, et une double exclusivité : exclusivité d'une seule modalité d'obtention du plaisir, et exclusivité du fait de l'envahissement par ce désir de la totalité de la vie du sujet.

L'important ici, c'est le plaisir éprouvé, et l'intense désir de le renouveler, ce qui conduit à un comportement de dépendance.

- Le narcissisme. Obtention d'un état d'élation avec sentiment de toute puissance

La notion de narcissisme a des sens multiples : ici, ce n'est pas l'amour de soi qui est en cause, mais l'estime de soi.

Dans les troubles addictifs l'estime de soi est caractérisée par le fait qu'elle ne peut pas être moyenne et adaptée, elle ne peut être qu'extrême, soit effondrée, soit grandiose. Elle est fragile et instable, d'où les oscillations permanentes entre une intense dévalorisation et un sentiment de perfection et de toute puissance.

Cette défaillance narcissique se distingue de la dépression névrotique. Ici, le sujet éprouve un sentiment de désarroi, d'effondrement et pas de l'angoisse, de la rage et non de l'agressivité, un sentiment de vide et non de culpabilité. L'impossibilité d'arriver à un état satisfaisant qui serait intermédiaire et stable, entre effondrement et élation transitoire, rend compte du besoin de répétition qui caractérise la dépendance.

- L'apaisement de tensions

On observe notamment chez des sujets présentant des manifestations psychopathiques des marques d'impulsivité, instabilité, intolérance à la frustration, ou des manifestations limites : instabilité relationnelle, crudité des fantasmes, défaut de mentalisation, carence des mécanismes de défense contre l'angoisse.

Chez ces sujets la tension semble inapaisable, sauf de manière transitoire et par l'utilisation d'une drogue pour le toxicomane, d'aliments pour le boulimique et d'alcool pour l'alcoolique.

On retrouve chez de tels sujets une angoisse archaïque profonde. La " peur du manque du manque ". Le sujet a peur, s'il perd son manque de drogue, de se trouver face à des fantasmes archaïques terrifiants.

Ainsi la conduite addictive peut être vue comme la recherche extérieure d'un apport dont le sujet a besoin pour son équilibre et qu'il ne peut trouver au niveau de ses ressources internes.

L'addiction désigne alors un processus plus qu'un comportement, processus qui fonctionne à la fois pour produire du plaisir et pour fournir une issue à un inconfort interne. Processus qui est utilisé sur un mode caractérisé par un manque répétitif du contrôle du comportement, et par la répétition de ce comportement, malgré ses conséquences négatives.

Pour que le sujet puisse rechercher sans crainte le degré zéro de tension, et s'y abandonner, pour qu'il puisse aller vers l'apaisement, il faudrait que cet apaisement des tensions ne soit pas synonyme de mort, et que donc, subsistent à l'intérieur de lui des investissements suffisamment solides pour assurer sa continuité.

C'est cette sécurité interne qui semble faire défaut au sujet addictif.

Les conduites addictives peuvent être vues comme des moyens pour tenter de conjurer le risque de mort par la mise en oeuvre d'une conduite agie : une reprise active pour lutter contre la passivité synonyme de mort.

C'est en fait l'échec de ces conduites qui amène à la mort. C'est en cela que les conduites addictives s'avèrent avoir une fonction auto-thérapeutique. Même si elle échoue en grande partie.

4. L'objet de la dépendance

Il s'agit de l'objet que le sujet cherche à se procurer : nourriture, alcool, produit psychotrope…

Mais ce que poursuit le sujet toxicomane, alcoolique ou boulimique, c'est quelque fois autre chose, et par exemple, une certaine relation aux autres. Il semble que parfois, ce soit plus le statut de toxicomane qui soit recherché que la drogue elle-même.

On note que la dépendance s'inscrit dans un contexte relationnel, familial ou social. On distingue schématiquement deux types de situations : Celles dans lesquelles le sujet " à son insu met en acte les fantasmes parentaux incestueux et réalise leurs désirs mortifères à son égard, et les situations où c'est lui qui agresse sa famille ou la société et en jouit ". (1)

L'objet de la dépendance est ce dont le sujet a besoin, non pour ses qualités (et qu'il pourrait alors remplacer par un autre) mais dont il a besoin en soi. Un objet dont le sujet parle peu, car il le mentalise mal. Ce qui renvoie à l'objet archaïque.

Il apparaît donc que ce n'est pas le produit qui engendre une dépendance psychique, mais le motif de son utilisation.

Les conduites addictives peuvent se comprendre comme la rencontre d'un produit, d'un sujet (une structure) et d'un moment, un contexte.