| Les traitements de substitution (ou de maintenance). Notons que la substitution existe déjà chez les toxicomanes : Le Néo-codion®, acheté sans ordonnance en pharmacie, ou auparavant prescrit de façon non légale par des médecins sous forme de: Moscontin®. Palfium®. Skénan®. Seuls 2 traitements de substitution ont obtenu une autorisation de mise sur le marché par le ministère de la santé : - la Méthadone® (en 1995)
- le Subutex® (en- 1996)
La Méthadone : Le chlorhydrate de Méthadone est un opioïde synthétisé au cours de la deuxième guerre mondiale par des chimistes allemands pour pallier le manque de Morphine utilisée comme antalgique central. Présenté sous forme de sirop, le produit est destiné à la voie orale exclusivement, il doit être bu. Sa concentration en sucre est telle que la distillation éventuelle en vue d'une utilisation illicite par voie veineuse est impossible. La Méthadone® est un produit agoniste, c'est-à-dire qu'elle occupe les mêmes récepteurs opiacés que l'héroïne. Elle supprime les effets euphorisants de l'héroïne( donc pas de sensation de flash), mais pas les effets toxiques: il peut y avoir des problèmes de dépression respiratoire comme pour l'héroïne (overdose) L'expérimentation de la Méthadone® comme substitution a été confiée en 1973 par les pouvoirs publics à deux centres spécialisés français . l'hôpital Fernand Vidal et le centre hospitalier Sainte-Anne, avec un nombre se limitant à 50 patients. Elle est maintenant largement utilisée dans différents centres de soins depuis son autorisation de mise sur le marché le 15 mars 95. La Méthadone® est un antalgique d'action centrale qui reproduit les effets de la morphine, grâce à un effet agoniste sur les récepteurs opioïdes : antalgie, dépression respiratoire, suppression de la toux, myosis. Sa durée d'action est de 24 à 36 heures. Elle est prescrite par un médecin spécialisé, pour une durée de sept jours renouvelables, et délivrée par une infirmière d'un centre spécialisé. La prise est journalière au début puis, lorsque la stabilisation du patient devient effective, elle peut être délivrée pour plusieurs jours. Les avantages de la Méthadone : La Méthadone® est un produit dont les effets sont proches de ceux de la morphine sans en avoir les principaux inconvénients. Elle s'adresse aux toxicomanes qui ne peuvent supporter l'abstinence totale de l'héroïne (ceux qui ont essayé une cure de sevrage et ont rechuté peu après). Cette substitution n'est efficace que pour les produits opiacés (héroïne, Néo-codion®, Moscontin®, Palfium®) et pas pour les autres drogues (cocaïne, L.S.D, Ecstasy, crack). En remplaçant l'héroïne, la Méthadone® permet à la personne de : - Faire le deuil progressivement de sa propre réalité toxicomaniaque, de la marginalisation sociale, de l'investissement souvent unique et massif de la drogue et de la seringue.
- Elle écarte la douleur du manque.
- Elle supprime les variations d'humeur : euphorie, suivie d'anxiété, (sa durée d'action est de 24 à 36 heures).
- Elle stabilise la vie quotidienne du patient.
- Elle permet un suivi régulier de son état de santé (dépistage virus, soins dentaires, abcès.
- Elle permet une reprise des rythmes physiologiques : sommeil, repas réguliers.
Comme elle ne se prend que par voie orale, elle participe à la diminution des risques liés aux injections (H.I.V, hépatites). - le protocole Méthadone® s'inscrivant dans le cadre d'une prise en charge globale (médecins, infirmières, psychologues, travailleurs sociaux), elle permet au patient souvent très marginalisé pendant sa toxicomanie de reprendre des contacts relationnels qui peuvent ouvrir à une psychothérapie. - la Méthadone® étant obligatoirement initiée en centre spécialisé, les prises en charge sont gratuites et les produits aussi. Ceci permet au patient de stabiliser une situation financière souvent désastreuse souvent du fait du prix des drogues. Il peut ainsi reprendre ou trouver un emploi stable, sans ressentir aucune gêne dans la journée. Il peut conduire un véhicule. Après quelques semaines ou mois passés en centre, avec des passages fréquents ou espacés, il peut s'il est stabilisé passer en médecine de ville et donc se procurer sa Méthadone® dans une pharmacie proche de chez lui (remboursement sécurité sociale). Posologie Il n'existe pas de codification de la posologie. La dose est fonction de la gravité et de l'ancienneté de la toxicomanie, mais aussi de la nature exacte du produit opiacé et de sa voie d'administration. En moyenne : 60 mg par jour (rarement supérieure à 100 mg). Les indications Les indications de la maintenance sont difficiles à évaluer. En règle générale la Méthadone® s'adresse aux toxicomanies anciennes et graves : Plusieurs années d'intoxication opiacées par voie intraveineuse et pour lesquelles de nombreuses tentatives de sevrage ont été suivies de rechutes. Il s'agit d'une thérapie substitutive qui entraîne une dépendance physique et psychique. Par contre, il n'existe pas de tolérance.(il n'y a donc pas nécessité d'augmenter les doses pour un même effet) A noter que le toxicomane supportant mal la trop grande stabilisation de l'humeur provoquée par la Méthadone® utilise souvent des produits toxiques d'ivresse : Cocaïne, alcool, ou médicaments. Effets psychiques A l'inverse de la morphine les effets neuropsychiques de la Méthadone® sont peu marqués. En début de traitement on peut observer des céphalées, une euphorie, une sédation excessive ou, au contraire, une insomnie et une agitation ; mais à l'exception de l'insomnie, ces effets disparaissent généralement en quelques jours ou semaines. Risques d'overdose Tout comme avec les autres dérivés opioïdes, une dose excessive de Méthadone® peut être mortelle par paralysie des centres respiratoires. Pour un patient non accoutumé aux opiacés, une dose orale de 50 mg peut-être mortelle. L'usage prolongé de la Méthadone® crée un phénomène de dépendance, avec apparition d'un syndrôme de sevrage si le traitement est interrompu brutalement. Par ailleurs la Méthadone® peut donner lieu à un certain nombre d'interactions médicamenteuses parfois mortelles. Ces effets sédatifs sont majorés par les dépresseurs du système nerveux central : alcool, anxiolytiques et neuroleptiques notamment. La mortalité peut être due à une injection d'héroïne chez un sujet sous Méthadone®. Suivi du traitement Des analyses urinaires sont pratiquées une à deux fois par semaine pendant les trois premiers mois de prescription, puis deux fois par mois à l'issue de cette première phase. Les contrôles ont pour but de s'assurer de la non prise de produits pouvant entrer en concurrence ou en amplification de la Méthadone®. Durée de traitement Le traitement de substitution par la Méthadone® représente un moyen de lutter efficacement contre le besoin d'héroïne et son cortège d'avatars, mais il n'est pas une fin en soi. Si le traitement a pu permettre une stabilisation psychoaffective, sociale, professionnelle, le sevrage progressif en lien avec le patient peut alors être envisagé avec un pourcentage de rechute bien moindre que lors d'un simple sevrage héroïne. La durée est donc fonction de l'évolution du patient. Notons à ce propos que la prise en charge psycho-sociale est essentielle. La durée de traitement peut être de 1 an, 5 ans voire plus... tout comme un traitement de longue durée pour un diabète. En France le traitement par la Méthadone® étant encore trop récent (3 ans), nous n'avons pas encore assez de recul pour estimer la valeur thérapeutique d'un tel traitement. On compte actuellement plus de 8000 traitements Méthadone® en France. |
